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【エキスパートナース】
Vol.32 2016年8月 臨時増刊号

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─表紙・目次─

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●臨床でしばしば遭遇する「こんなとき、どうすればいいだろう?」/「これって、正しい?間違っていない?」「知りたいことが、ガイドラインに書かれていない・・・」などの現場のギモンをスッキリ解決。/
●エキスパートの臨床知や「ワンポイント」「コラム」も満載。/

 総論:急変対応って、結局、どうすればいいの?/ 

 Part 1 「対応の実際」に関するギモン/ 

●ココがポイント!対応の実際─急変発見!その後、どう動く?/

【発見直後の動き方】/

・Q01 心配停止の患者を発見したら、まず何をする?呼吸の確認?応援要請?それとも血圧測定?/
・Q02 急変発生と同時に鳴ったナースコール。どちらを優先すべき?/
・Q03 医師指示なしで、ナースが行える急変対応の範囲はどこまで?酸素投与?12誘導心電図?/
・Q04 吐血で周囲が血まみれ!でもマスク・エプロン・手袋しかない・・・。そんなときどうする?/
・Q05 治療方針が決まっていない患者が急変。どう対応すればいい?/

【胸骨圧迫】/

・Q06 胸骨圧迫の強さとスピード、どうやったら一定に保てる?/
・Q07 BLSからALSに移行したら、胸骨圧迫はやめてもいい?/
・Q08 とても小柄でやせた患者が心配停止。この場合、胸骨圧迫は、片てで行う?両手で行う?/
・Q09 褥瘡予防のエアマット。胸骨圧迫時、背板をいれても沈んでします。空きベッドなどもない場合、どうすればいい?/
・Q10 開胸術後の患者が心配停止。「胸骨圧迫は禁忌」と言われたけど、では何をすればあい?/
・Q11 ペースメーカーが植え込み直後の心停止。胸骨圧迫を行うと、リードがずれてします・・・。どうすればいい?/

【換気補助】/

・Q12 バッグバルブマスクでの人工呼吸。バッグを押しても胸が膨らまないときは、どうすればいい?/
・Q13 バッグバルブマスクから、よくエアが漏れる・・・。どうすれば防げる?/
・Q14 意識レベル低下患者を仰臥位(ぎょうがい)にしたら下顎呼吸に・・・。こんなとき、どうする?酸素投与?バッグバルブマスク?/

【AED】/

・Q15 AEDと心電図もいたが同時に到着。どちらを優先させるべき?/
・Q16 医師の志位がなくても、ナースの判断でAEDを使っていいの?/

【心電図】/

・Q17 モニタで不整脈が出たら、まず、何をする?やっぱり12誘導心電図?/
・Q18 「脈ありVT」ってどういうこと?どう対応したらいいの?/

【酸素投与】/

・Q19 呼吸の急な増加?指示どおり酸素を10Lに上げたがSpO2が上がらない。こんなとき、どうする?/
・Q20 COPD患者のSpO2が顕著に低下。それでも酸素投与は控えるべき?/

【気管挿管】/

・Q21 気管挿管時の喉頭展開。なぜ、肩枕を入れないの?/
・Q22 気管挿管時、リドカインスプレーは、使わなくていいの?/
・Q23 気管挿入後の確認。EDD(食道創刊検知器)の信頼性は低いと聞いたけど、本当?/
・Q24 環境設定を行う前に医師から気管挿管の指示が・・・。こんなときは、気管挿管が先?スペース確保が先?/

【薬剤投与】/

・Q25 心肺蘇生時、アドレナリン投与後、なぜ「3分の時間計測」を行うの?/
・Q26 心拍再開後、医師からドパミン投与の指示。ポンプを取りに行くべき?手動投与でいい?/

【個別の対応】/

・Q27 気管切開患者の窒息。どう対応すればいい?/
・Q28 低血糖で意識レベル低下。血糖測定、意識レベル確認のほかに、何をする?/
・Q29 抗けいれん薬投与でも止まらない重積けいれん。呼吸確保、体位保持のほかに、何をする?/
・Q30 心不全の患者。起坐呼吸なのに、酸素マスクや点滴など、必要な処置を嫌がって実施できない・・・。どうすればいい?/

【記録】/

・Q31 いつも、対応後の記録に困る。わかりやすい記録のポイントは?/

 Part 2 「場所」に関するギモン/ 

●ココがポイント!「ベッド上でない」急変への対応/

【トイレでの急変】/

・Q32 トイレで患者が急変!ベッドに戻してから対応?それともトイレで対応すべき?/
・Q33 ポータブルトイレで、患者が座ったまま心停止。ベッドに戻すマンパワーがないときは、どうする?/

【病室内での急変】/

・Q34 病室の床に倒れてる患者を発見!対応は、ベッドに戻してから?それとも、その場で?/
・Q35 大部屋の患者が急変!対応は、重症部屋に移してから?それとも、その場で?/

【病室外での急変】/

・Q36 外来や検診センターでの急変。既往などの情報がなく、医療機器も不十分・・・。どうすればいい?/
・Q37 手術室で患者が急変。どう対応すればいい?/
・Q38 特別支援学校で生徒が急変。医療機関でない学校でも、物理的処置を行っていいの?/
・Q39 「在宅で急変発生」と訪問看護からコール。どう対応すればいい?/

 Part 3 「アセスメント」に関するギモン/ 

●ココがポイント!緊急度判断と前ぶれサインの察知/

【緊急度の判断】/

・Q40 いま起こっている症状が「緊急」か「少し様子をみていい」かは、どう判断する?/
・Q41 自覚症状はないが、モニタには変化がある。そんなとき、どうアセスメントする?/
・Q42 症状がわかりにく患者や、ナースコールをうまく押せない患者の急変サイン、どうキャッチする?/
・Q43 患者家族の「何かおかしい、しんどそう」という訴えから急変を見抜くポイントは?/
・Q44 バイタルサインがもともと悪い患者の場合、「急変かどうか」をどう判断する?/

【症状の見きわめ】/

・Q45 「熟睡」と「意識レベル低下」。どうすれば見極められる?/
・Q46 起坐呼吸ってどんなもの?横になってもらわないとわからない?/
・Q47 「喘息発作の喘鳴」と「心不全からの喘鳴」。どうすれば見極められる?/

【急変サイン】/

・Q48 その日に限って「眠れない」「夜中に突然目が覚める」と訴えるのは、急変のサイン?/
・Q49 「トイレに行きたい」という訴えは、急変のサイン?/
・Q50 「腹部膨満」は、急変のサイン?/
・Q51 透析患者の「頭痛・頭重感」は、急変のサイン?/
・Q52 「発汗」「血圧高め」は、ショックのサイン?/・Q53 「ショックの5P」5つそろわないとショックじゃないの?/

【危険な症状の見抜き方】/

・Q54 「腹膜炎」は、アセスメントでどう見抜く?/
・Q55 「気胸」は、アセスメントでどう見抜く?/
・Q56 「腹部大動脈の病変」は、アセスメントでどう見抜く?/
・Q57 「気道浮腫による閉塞」は、アセスメントでどう見抜く?/

 Part 4 「役割分担」に関するギモン/ 

●ココがポイント!スタッフの役割/リーダーの役割/

【受け持ちナースの役割】/

・Q58 急変発生時、受け持ちナースは、どう動けばいい?/
・Q59 2人夜勤の急変対応中、他の患者からナースコール。医師を読んでも来ないし、どうすればいい?/
・Q60 新人ナースとともに急変対応を行うとき、先輩ナースは、どう動けばいい?/
・Q61 急変発生!医師もナースも大勢来たが、誰もリーダーシップをとれずに大混乱・・・。どうすればよかった?/
・Q62 急変発生!でも、周りに人がいない・・・。こんなときでも、その場を離れてはダメ?/
・Q63 ふだん急変の少ない病棟での急変。中堅ナースが動けず、応援に来たのは新人ナース。どうすればいい?/
・Q64 2人夜勤時、患者が心配停止。処置に夢中で、記録があいまいに・・・。どうすればちゃんと記録できる?/

【リーダー看護師の役割】/

・Q65 急変発生時、リーダーナースは、どう動けばいい?/
・Q66 応援要請すると、ナースが全員きてしまい、他患者のケアが止まってしまう。どうすればうまくいく?/

 Part 5 「ドクターコール」に関するギモン/ 

●ココがポイント!ドクターコール&報告/

【ドクターコールのタイミング】/

・Q67 「ドクターコール」と「緊急コール」の判断が難しい・・・。/
・Q68 急変時、どの医師にコールすればいいのか迷う。主治医が先?当直医が先?/
・Q69 モニタ上、心室頻拍(VT)が出現。すぐにドクターコールする?しばらく様子を見る?/

【報告の方法】/

・Q70 X線検査前。嫌な予感がするので、モニタ装着指示をもらいたい・・・。どう医師に伝えればいい?/
・Q71 夜間に急変。当直医に連絡しても、全然来てくれない。どう報告すれば来てくれるの?/
・Q72 SBARを使ったドクターコール。「S」「B」はいいけれど、「A」「R」は言いにくい・・・。/
・Q73 報告時、いつも医師に「何を言っているかわからない」と言われる。どう報告すれば伝わる?/
・Q74 夜間、徐々に患者状態が悪化。何度も医師に報告したが「経過観察」のまま朝方に急変。どうすればよかった?/
・Q75 自信はないけど、医師の指示に疑問がある・・・。そんなとき、どう確認すれば怒られない?/

 Part 6 「DNAR」に関するギモン/ 

●ココがポイント!正しいDNARの知識/

・Q76 「DNAR」患者の急変。本当に、何もしなくていいの?/
・Q77 同じDNAR患者の急変でも、医師によって「どこまで実施するか」が違う・・・。どう対応すべき?/
・Q78 DNARの患者に心室頻拍(VT)が頻発。どう対応すればいい?家族へのフォローは?/
・Q79 DNARかどうかわからない患者の急変。家族への連絡を含め、どこまで対応すればいい?/
・Q80 退院後、心配停止で再来院した患者。気管挿管したが、実はDNARだった・・・。どうすれば伝達ミスがなくなる?/
・Q81 No-CPRの患者が急変。すると家族が「助けて下さい」と言い出した。気持ちはわかるが、どうすれば・・・?/

 Part 7 「コミュニケーション」に関するギモン/ 

●ココがポイント!急変時のコミュニケーション/

【家族とのコミュニケーション】/

・Q82 急変時、どのタイミングで家族へ連絡する?医師の指示を得てから?それともすぐ?/
・Q83 急変患者の蚊ゾックへの連絡。どう伝えれば、落ち着いて理解してもらえる?/
・Q84 急変後の家族対応。どうすればこじれずにすむ?/

【スタッフとのコミュニケーション】/

・Q85 2人の患者が同時に急変し、1台しかない救急カートの奪い合いに・・・。こんなとき、どうする?/
・Q86 急変時、落ち着いて欲しい師長がパニックに・・・。冷静に対応してもらうには、どうすればいい?/
・Q87 経験が浅いスタッフは、リーダーへの報告もできず・・・。少なくとも「報告できる」ようにするには、どう指導する?/

【医師とのコミュニケーション】/

・Q88 急変時、医師がたくさん来て、誰の指示を受ければいいかわからない。どうすればいい?/
・Q89 急変時、主治医が来てくれず、なかなか治療方針が立たない・・・。どうすればいい?/
・Q90 医師が、蘇生ガイドラインに沿った指示を出してくれないときは、どうすればいい?/
・Q91 医師が、気管挿管のため、かなり長時間、胸骨圧迫を中断。「心配蘇生が優先」と伝えても大丈夫?/・Q92 医師が診に来てくれないので、ナースが異常を早期発見しなければならない・・・。どうすれば見落とさずにすむ?/
・Q93 急変対応時、医師が指示を出してくれない・・・。どうすればいい?/

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急変とは、原因が何であれ、患者が突然、生命の危機的状態に陥った状況です。それは、誰もが最も期待しない出来事であり、医療者にとっては最も切迫した場面です。その急変がひとたび起こったら、ナースには、患者の命を救うべく適切な対応を行うことが求められるのは当然のことです。しかし、そうは言っても、現実には、時として患者の状態に相応した技術的対応をうまく行うことができなかった、あるいは、頭では理解しているけれども躊躇してしまい行動することができなかった、さらには、何が何だか分からなくなってパニック状態に陥ってしまった、などの経験をなさった方々もいらっしゃることでしょう。

突然、患者の生命が危機的状態に陥る状況にはじめて遭遇したら、気が動転しまうのも当然かもしれません。しかし、それを良しとするわけにはいきませんね。なぜなら、ナースはプロだからです。つまり、そのような場面にも対応できる知識と技術を持ち、それを態度と行動として表現しなければならない仕事をしているのです。では、患者の急変に適切に対応できるようになるために、ナースは、何を研鑽すればよいのでしょうか。

患者の健康状態はさまざまです。疾病はあるけれど表面的にはおおむね問題ない患者、また、疾病の急性期にあって合併症を併発するかもしれない患者、そもそも既に生命の維持が厳しい状態にある患者など、いろいろです。しかし、いずれにせよ、すべてに共通することは、どのような状態であれ、患者が急変の範疇に相当する状態になる際には、何らかの前ぶれサインを発していることが少なくない、ということです。したがって、急変対応の第一歩は、急変の前ぶれサインを見抜くちからを養うこと、といえます。

日常の患者の観察やバイタルサインの変化から、「おや、何か変、何かおかしいかもしれない」と感じたことをそのまま放置(無意味な経過観察)せず、「何か変」の真相をもっと探って、問題がないかを明らかにする推察(アセスメント)を行うこと。その結果、緊急性が高いのが、そしてそのレベルはどうか、重症度はどの程度かを判断できるように、日々のベッドサイドでの看護実践と知識とを照合しながら学習を重ねることが必須です。

そのうえで、日ごろからBLSにはじまる種々の基本的対応を正しく実践できるためのトレーニングはもちろんのこと、どのような状況下で起こった急変にも対応すべく、さまざまなスキルを個人とチームで磨いていくことが、患者のいのちを救うことにつながることは、いうまでもありません。

また、急変対応では、時として「こんなとき、どうすればいいだろう?」「これって、正しい?間違っていない?」という場面に遭遇します。それぞれの医療施設によってさまざまな環境が想定され、ガイドラインなどではわからない疑問も出てくるでしょう。本増刊号は、編集部に寄せられたさまざまな現場の「なぜ?」を解消すべく、臨床の現場の第一線で活躍する経験豊富なナースの方々に、こたえてもらったものです。急変の「対応の実際」から、基本的に押さえておくべき重要事項と、やや変則的なパターンを取り上げて執筆されています。本増刊号が、みなさんの看護活動の助けになるk十と思います。

本誌は、「照林社」のサイトにて10ページ程度ですが、読み放題です。